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- 06/02/2020
Deficiência nutricional após bariátrica
O tratamento cirúrgico da obesidade tem sido utilizado por décadas e um grande número de estudos clínicos têm demonstrado sucesso na manutenção e perda de peso. Os Estados Unidos é o país campeão no número de cirurgias realizadas, em torno de 300.000 realizadas no ano de 2010, seguido pelo Brasil, com 60.000 cirurgias realizadas no mesmo ano. Esse aumento crescente no número de cirurgias bariátricas realizadas em todo o mundo, intensificou a preocupação sobre os seus efeitos em longo prazo, deficiência nutricional, principalmente em relação às alterações dietéticas e nutricionais decorrentes.
Isto porque a base para esta redução e manutenção de peso é a restrição da ingestão alimentar e/ou má absorção de nutrientes, que pode proporcionar várias deficiências nutricionais, incluindo anemia, perda de massa óssea, desnutrição protéica, neuropatias periférica, danos visuais, encefalopatia de Wernicke e má formação fetal. Tais alterações são comumente não diagnosticadas e, portanto, não tratadas, podendo assim provocar consequências adversas à saúde e comprometendo a qualidade de vida desses doentes.
Principais deficiências
Em primeiro ponto, deficiências nutricionais são menos frequentes após procedimentos puramente restritivos como o balão intragástrico ou a banda gástrica ajustável, justamente por não apresentarem o componente disabsortivo, sendo a suplementação com polivitamínicos considerada suficiente para prevenir tais complicações.
Já deficiência protéica é a mais evidente delas e que pode ser severa dependendo do tipo de cirurgia que foi realizada. A cirurgia do tipo biliopancreática e a do tipo Roux em Y são as que produzem uma maior perda protéica.
Em procedimentos disabsortivos como a derivação biliopancreática é mais comum a presença de deficiência de vitaminas A, D e K, zinco e ácidos graxos essenciais. No bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR), a técnica mais utilizada nos Estados Unidos e no Brasil, há maior prevalência de deficiência de vitamina B12, ferro e ácido fólico. Já na derivação biliopancreática/Duodenal Switch (DBP/DS) apenas 28% dos lipídios ingeridos são absorvidos.
Deficiências de vitaminas (A, D, K, E, B1 e B12)
É de extrema importância dizer que as vitaminas D, E, K, Tiamina, Riboflavina, Niacina, Folato e vitamina B12 não podem ser sintetizadas e precisam de um monitoramento constante. As pessoas operadas precisam ingerir estas vitaminas, pois elas são as vitaminas solúveis em água. As vitaminas A, D, E, K, são solúveis nas gorduras e por isto passam a ser mal-absorvidas. Os sintomas característicos da má absorção destas vitaminas são:
- São sintomas visuais
- Pele seca
- Cabelo seco
- Prurido
Já a deficiência de Vitamina D é muito comum após a realização de cirurgia bariátrica e os seus valores devem ser determinados com frequência. Medir cálcio não é suficiente, pois ele pode está normal por um longo tempo após a cirurgia. Já a deficiência de vitamina E não é frequente. Quando ela ocorre aparece sintomas não usuais, não específicos, tais como: ataxia, perda da sensação vibratória, fraqueza muscular e até mesmo anemia hemolítica.
A vitamina K é primariamente absorvida no jejuno e no íleo e por isto pode não ter grandes alterações, mas também deve ser seguida, pois quando está deficiente ocorrem problemas de coagulação sanguínea.
Com relação às vitaminas solúveis não esquecer da tiamina (vitamina B1)
A sua deficiência pode ser catastrófica, pois pode produzir uma encefalopatia grave denominada de Wernicke que pode ser vista em alcoólatras. Ademais o crescimento das bactérias intestinais pode dificultar a reposição de tiamina fazendo necessário o tratamento com antibióticos. De uma forma geral, os sintomas da deficiência de tiamina são vômitos e náuseas.
Em contrapartida a deficiência proteica, as deficiências de riboflavina e niacina são raras nos pacientes que realizam cirurgias bariátricas e as manifestações são variadas. Podem ocorrer: estomatites, anemia, dermatite. Na deficiência de niacina ocorre um “rash” do tipo da pelagra. Náuseas e vômitos também ocorrem.
A deficiência do tipo folato (ácido fólico) deve ser considerada também em pacientes nas cirurgias mais extensas. Níveis elevados aumentam o crescimento bacteriano. E a deficiência de vitamina B12 comumente ocorre devido a uma acloridria que existe após o by-pass. O crescimento bacteriano pode acelerar o metabolismo da B12 e levar à sua deficiência.
Deficiências de Ferro e Zinco
Inegavelmente devemos lembrar do zinco que é um antioxidante. Os sintomas de sua deficiência são: manifestações na pele, alopecia, glossite, unhas distróficas, “rashs” cutâneos e acrodermatite enteropática.
Já a deficiência de ferro juntamente com a anemia que atinge dois terços dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, clinicamente o paciente mostra sinais de palidez, cansaço, adinamia, cefaléia, tonturas, dispneia e baixo desempenho no trabalho. No caso da deficiência do ferro no organismo dos pacientes pós cirúrgico, ela pode acontecer de diferentes modos como: a intolerância a carne vermelha, que sabe-se que há duas formas de absorção desse mineral, o ferro ferroso (Fe²) e no caso da carne vermelha, o ferro ligado ao heme.
Parafraseando, evidências mostram que a baixa ingestão de carne contribui para a carência de ferro no paciente, devido que as queixas de náuseas e vômitos após ingestão é muito grande, com isso a consequência é que os pacientes passam a consumir menos de 70% das necessidades diárias de ferro, mesmo após anos da cirurgia; a redução de secreção ácida é outro fator, inicialmente o ferro férrico é metabolizado no estômago através do suco gástrico, para ser convertido em ferro ferroso no baixo pH do estômago, antes de poder ser absorvido no duodeno alcalino, porém cirurgias de ressecção gástrica como bypass, diminuirá células parietais e a secreção de suco gástrico, impedindo que ocorra a conversão de ferro férrico em ferro ferroso, e diminuindo a absorção de ferro no duodeno.
Recomendações:
- Nos pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, pensar que cada sintoma possa ser devido a uma deficiência nutricional. Nestes casos procurar sempre determinar os valores das vitaminas e dos microelementos descritos acima.
- Nas consultas valorizar sempre qualquer dos sintomas e sinais neurológicos como uma possível deficiência de vitaminas ou microelementos.
- Fazer sempre reposições de vitaminas. As vitaminas devem ser na forma de mastigáveis. Não devem ser usados na forma líquida ou comprimidos, pois nestas apresentações as absorções são prejudicadas devido ao by-pass.
- A cada 6 meses monitorar as vitaminas e os microelementos. Esta recomendação é especialmente importante até 3 anos após a cirurgia.
Por fim, você tem dúvidas sobre a obesidade, diabetes, cirurgia bariátrica, cirurgia metabólica e dietas? Aqui no site e no canal do YouTube Instituto Dr. Paulo Reis você encontra vídeos com respostas para dúvidas frequentes, orientações de pré e pós-operatório e muito mais.
Dr. Paulo Reis Esselin de Melo
CREMEGO – 9595
Especialista em Cirurgia Bariátrica .
