- Cirurgia Metabólica
- 27/06/2023
REGULAMENTAÇÃO DA CIRURGIA METABÓLICA
1. REGULAMENTAÇÃO DA CIRURGIA METABÓLICA
O Conselho Federal de Medicina – CFM – por meio da resolução 2.172/2017, expõe os termos que
normatizam a cirurgia metabólica como tratamento cirúrgico para pacientes que possuam diabetesmellitus
tipo 2 com índice de massa corpórea – IMC – entre 30 e 34,9 kg/m2
, ou seja, obesidade grau 1. Para que o
paciente seja elegível para o tratamento cirúrgico, é necessário ter indicação de dois médicos especialistas
em endocrinologia atestando a não eficácia do tratamento clínico com uso de antidiabéticosorais ou
injetáveis associado a mudanças no estilo de vida. Para tal, o paciente deve:
IMC entre 30 e 34,9
Idade entre 30 e 70 anos
Diabetes mellitus tipo 2 com menos de 10 anos de história da doença
Não controle metabólico com tratamento clínico junto ao endocrinologista por meio de antidiabéticos e
mudança no estilo de vida
Sem contraindicação para o tratamento cirúrgico
Ainda de acordo com o CFM, a cirurgia é contraindicada quando o paciente, além de doenças clínicas,
possui abuso de álcool, dependência química, depressão grave com ou sem ideação suicida, psicoses e
qualquer transtorno mental que impossibilita, segundo avaliação psiquiátrica, a realização da cirurgia.
Atualmente,a técnica cirúrgicadeprimeira escolhapara cirurgiametabólica é aderivaçãogastrojejunal
em Y de Roux (DGYR), seguido da gastrectomia vertical, não havendo outra técnica cirúrgica reconhecida
para o tratamento. Os pacientessubmetidos ao procedimento devem ser informadossobre todas as possíveis
complicações, riscos e mortalidade da cirurgia, bem como a elaboração do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. É uma cirurgia que deve ser realizada em hospitais que abarcam cirurgias de alta
complexidade, com o quadro médico composto por equipes multidisciplinares e multiprofissionais com
experiencia neste tratamento.
No pós operatório, o paciente deve ter seguimento com a equipe multidisciplinar, com avaliação
periódica do perfil glicêmico, perfil lipídico e da microvascularização sem limite de tempo, além de exames
de imagem e laboratoriais, este para antecipar possíveis deficiências de micronutrientes.
2. DEFINIÇÃO DE CIRURGIA METABÓLICA
A cirurgia metabólica consiste no mesmo procedimento da cirurgia bariátrica, ou seja, uma
intervenção cirúrgica na anatomia do trato gastrointestinal. A diferença entre as duas se baseia no objetivo
final. O procedimento metabólico visa o controle da (as) doença (as), principalmente diabetes. Por outro
lado, a cirurgia bariátrica, objetiva a perda de peso e, em segundo plano, conter as doenças, como diabetes
e hipertensão.
Legalmente, cirurgia metabólica pode ser realizada em pacientes portadores de diabetes melito de
longa data (mais de 10 anos), com IMC superior a 30 kg/m² e com mais de 30 e no máximo 70 anos.
Pacientes com obesidade grave, ou seja, IMC maior ou igual a 40 Kg/m2, apresentam maior risco
de comorbidades, e a cirurgia bariátrica/metabólica tem demonstrado ser eficaz na melhora de diabetes
melito tipo 2 (DM2).
As alterações benéficas no controle dessas doenças metabólicas pelas mudanças na anatomia e
fisiologia ocorrem, principalmente, devido a alteração na secreção de substâncias metabólicas reguladoras
de saciedade, fome, glicemia e absorção intestinal. Entre esses, se destacam o glucagon-like peptide-1 (GLP1), GIP, peptídeo YY (PYY), incretinas, insulina, gastrina e grelina. Por exemplo, o GLP-1 é secretado após
alimentação de maneira proporcional à ingestão calórica, em resposta à glicose e à gordura, e tem efeito
sacietógeno, assim, possivelmente influencia na ingestão alimentar e na síntese e secreção de insulina.
As novas drogas continuam a melhorar o tratamento clínico, porém a maioria dos pacientes nunca
atinge os objetivos definidos para o sucesso da terapêutica, abrindo espaço para novas possibilidades de
tratamento, como a cirurgia.
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) normatizou que a cirurgia metabólica indicada
para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 só pode ocorrer por meio de duas técnicas cirúrgicas, que
são o bypass gástrico com reconstrução em Y-de-Roux (BGYR), de forma prioritária, e a gastrectomia
vertical (GV), somente em casos de contraindicação ou desvantagem da BGYR. O CFM ainda afirma que
nenhuma outra técnica cirúrgica é reconhecida para o tratamento desses pacientes.
3. CIRURGIA METABÓLICA E OS EFEITOS DAS INCRETINAS
São conhecidos por incretinas, os hormônios produzidos no trato gastrointestinal e que são liberados
de acordo com a entrada de nutrientes no intestino e que regulam o metabolismo da glicose. O principal
hormônio conhecido é o GLP-1, que temporfunção estimular a secreção de insulina pelas células β,suprimir
a liberação de glucagon pelas células α, desacelerar o esvaziamento gástrico, melhorar a sensibilidade á
insulina e reduzir o consumo de alimentos, consequentemente levando ao emagrecimento. ¹
Com o intuito de correção dos niveis glicemicos e melhora da sensibilidade a insulina, são feitas as
cirurgias metabolicas, hoje mais conhecidas para esse intuito, podemos citar: derivação biliopancreatica
22
(DBP), exclusao duodenal (DS), by-pass gastrico e a reconstrução em Y de Roux (RYGB), todas mostrando
melhora do diabetes. Entende-se ainda, que a melhora da resistencia insulica ocorre em mais em cirurgias
restritivas como por exemplo o by-pass gastrico, do que em cirurgias disabsortivas como a derivação
biliopancreatica por exemplo. Ainda é pouco conhecido o porque ocorre essa melhora após a cirurgia, mas
discute-se hoje que o efeito incretinico esta diretamente relacionado a essa melhora ².
Relatou-se que os pacientes que realizam a cirurgia, possuem um efeito incretinico melhor do que
em pacientes que fizeram uma dieta e chegaram a perder o peso estimado, ou seja, o efeito da cirurgia é
mais eficaz na melhora do efeito incretinico do que na perda de peso por dieta. A cirurgia tem um controle
de aumento de até 6x das incretinas nos pacientes diabeticos
.
Realizada a cirurgia metabólica em paciente com Diabetes tipo 2, observa-se que a curto prazo a
liberação de GLP-1 no TGI ocorre mais precocemente, pois o contato com o bolo alimentar ocorre de
forma mais precipitada, pois houve uma diminuição no caminho do mesmo, fazendo com que o bolo tenha
contato precoce com as partes mais distais do intestino distal, ou seja, quanto mais distal, maior seráo
estimulo. Nota-se que a grelina (orexígeno endógeno) também está envolvida nos efeitos das cirurgias
metabólicas pois há retirada do seu principal local de produção, gerando assim a diminuição da sua
produção, gerando assim a redução do apetite e a manutenção da perda de peso. ³
É dito que poderia existir um fator anti-incretinico no intestino proximal, que contribuiria para o
DM2. Pois com a retirada dessa porção com a cirurgia, o alimento acaba indo diretamente a porção distal
do intestino onde o estimulo do efeito incretinico é notavelmente maior.
4. TEORIAS SOBRE OS MECANISMOS QUE CONTROLAM O DIABETES
ATRAVÉS DAS CIRURGIAS METABÓLICAS
Existem várias hipóteses que tentam explicar os mecanismos de resolução do diabetes diante da
cirurgia metabólica, entre elas: perda de peso, redução na ingesta calórica, desabsorção, a chegada de
nutrientes no intestino distal precocemente e a exclusão do intestino proximal (5).
Em primeiro lugar, a perda de peso é a explicação mais óbvia, já que ocorre uma diminuição da
ingestão calórica diária e várias alterações em hormônios intestinais, os quais exercem importantes papéis
na regulação do apetite, no metabolismo sistêmico e na secreção de insulina, diminuindo a resistência
periférica à insulina (4).
-A radical redução na ingestão de alimentos tem uma relação direta com o emagrecimento, mas,
além disso, promove uma redução da necessidade de produção de insulina nas células ß e melhora do
metabolismo glicêmico (1).
A desabsorção e a chegada precoce de nutrientes no intestino distal possuem uma relação com o
mecanismo endócrino e com a famosa hipótese do “intestino distal”, a qual propõe que a rápida exposição
do bolo alimentar as porções mais distais do intestino delgado aumenta o estímulo às células-L, resultando
no aumento e na liberação precoce de hormônios conhecidos como “incretinas”, sendo o glucagon-like
peptide-1 (GLP-1) e peptide tyrosine tyrosine (PYY) que melhoram a secreção e a ação da insulina,
atuando, consequentemente, na redução da glicemia (4).
O GLP-1 e o PYY atuam na redução da fome, aumento da saciedade, atraso no esvaziamento gástrico
e retardo no tempo de trânsito da boca ao ceco. Além disso, o GLP-1 está reduzido em portadores de
Diabetes tipo 2, e sabe-se que ele expande a massa células-β secretoras de insulina e inibe a secreção de
glucagon por ação glicose-dependente (4).
A exclusão do intestino proximal está associado a “teoria do intestino proximal”, que propõe que
essa parte do intestino delgado possui fatores para a regulação das incretinas, promovendo o equilíbrio
contínuo da glicose. No entanto, qualquer disfunção no sistema resultaria na redução da secreção e ação de
insulina e depleção de células-β levando ao DM2. Dessa forma, a cirurgia de derivação intestinal corrige
está disfunção no sistema anti-incretina pela exclusão duodenal e previne a secreção de algum agente
promotor da resistência periférica à insulina (1).
Para finalizar, a obesidade acarreta um estado de inflamação geral no organismo, principalmente
na microbiota intestinal. Isso modifica o arranjo e a organização do meio intestinal, como elevação da
permeabilidade intestinal, aumento de ganho energético pela dieta, alteração do metabolismo de ácidos
biliares e resistência à insulina, ocasionando alteraçõesmetabólicas, como diabetes. Portanto, após a cirurgia
metabólica, essa microbiota intestinal sofre modificações, devido às mudanças dos hábitos alimentares e
ambientais, restabelecendo o equilíbrio exigido para um controle metabólico geral (4).
Após cirurgias bariátricas ocorre uma alteração do ciclo êntero-hepático, havendo uma elevação dos
sais biliares e sabe-se que eles interagem na facilitação da absorção de gorduras e também em vias
metabólicas, como no metabolismo de glicose e gorduras, e no gasto energético. Assim, a elevação dos sais
modula a resposta hormonal pós prandial. No entanto, ainda faltam estudos para explicar com clareza o
mecanismo de melhora metabólica através dos ácidos biliares, mas em experiências com animais existe
elevação de fator de crescimento de fibroblasto-19 (FGF-19), por meio da ação dos ácidos biliares em
receptores farsenoides (FXR), com consequente melhora da tolerância à glicose .
5. TIPOS DE CIRURGIA METABÓLICA
Apesar de existirem diversas técnicas diferentes para realizar uma cirurgia bariátrica, no caso da
cirurgia com indicação metabólica apenas dois métodos são recomendados. São eles:
−Bypass gástrico com reconstrução em Y-de-Roux (BGYR)
− Gastrectomia vertical (GV)
De acordo com a determinação do CFM, o método prioritário a ser adotado para pacientes diabéticos
com IMC<35 deve ser o bypass gástrico, considerado o padrão ouro para cirurgias bariátricas.
Apenas em casos de contraindicação deste método, a gastrectomia vertical deve ser considerada com
uma alternativa, apesar de ser uma técnica mais recente que vem sendo utilizada com sucesso para o
tratamento da obesidade em todo o mundo.
Independente da técnica escolhida, todas as cirurgias metabólicas devem ser realizadas por
videolaparoscopia, por ser um procedimento minimamente invasivo para o paciente.
Bypass gástrico com reconstrução em y-de-roux (bgyr)
Técnica cirúrgica do bypass gástrico em Y-de-Roux Inicia-se o procedimento operatório
identificando o ângulo duodenojejunal. A partir daí, medindo-se de 10 em 10 cm até completar 100 cm,
determina-se o ponto da anastomose da futura alça biliopancreática no jejuno, e secciona-se-o nesse ponto.
Fica-se assim com dois segmentos intestinais: um de aproxidamente 100 cm que representa a alça
biliopancreática e o outro que subirá para anastomose com a bolsa gástrica, de aproximadamente 120 cm.
A seguir realiza-se enteroenteroanastomose teminolateral (terminal na alça biliopancreática e lateral na
alça alimentar perfazendo o Y-de Roux). Para a realização da bolsa gástrica, que substituirá o estômago
em sua forma original, acessa-se o omento menor criando janela retrogástrica. Procede-se a seguir o
primeiro grampeamento para delimitar o comprimento do novo estômago, que é transversal ao eixo do
órgão. Para determinar a largura desta bolsa gástrica um segundo grampeamento é feito no sentido do eixo
do órgão em direção ao ângulo esofagogástrico, moldado por uma sonda de Fouchet 32F. Finaliza-secom
a confecção da anastomose gastrojejunal terminolateral (terminal no estômago e lateral no jejuno). Todas
as linhas de grampeamento são sobressuturadas (Figura 4). O reservatório gástrico pequeno produzmuito
pouca secreção ácida e a longa extensão da alça alimentar (110 cm) – adquirida na confecção do Y-deRoux – funciona como um “esfíncter funcional”; o movimento peristáltico desse longo segmento impede
que a entrada da secreção da alça biliopancreática anastomosada no local demarcado previamenteno jejuno
reflua até a bolsa gástrica e eventualmente ao esôfago distal, ou seja, 110 cm acima. Assim, o que pode
refluir ao esôfago é líquido mucoso local da parte alta da alça alimentar, inócuo à mucosa, e restos
alimentares que por ali temporariamente fiquem não produzindo esofagite de refluxo (ácida ou mista
acidobiliopancreática).
Seriam então três os principais motivos pelos quais esse tipo de cirurgia produziria perda de peso.
O efeito restritivo de uma pequena bolsa gástrica, gerando sensação de saciedade precocemente; absorção
inadequada de nutrientes provocada pela exclusão de parte do tubo digestivo do trânsito alimentar; e, em
terceiro lugar, o trânsito rápido do alimento até as porções mais distais do intestino delgado. No entanto,
investigações recentes sugerem que mecanismos neurais e hormonais podem contribuir para diminuição
do apetite, conferindo maior eficácia a esse tipo de procedimento. Hormônios gastro-intestinais como a
grelina e o peptídeo YY(PYY) são importantes moduladores do metabolismo e do apetite.
